Plano de saúde. Despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada. Reembolso. Restrição a situações excepcionais. Inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local. Urgência ou emergência do procedimento. Art. 12, VI da Lei n. 9.656/1998.
Informativo comentado
O STJ decidiu que o reembolso de despesas médicas feitas pelo beneficiário fora da rede credenciada do plano de saúde só é permitido em situações excepcionais, como quando não há profissional ou estabelecimento credenciado no local ou em casos de urgência e emergência.
O fundamento jurídico expresso na ementa é o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, que prevê essa garantia legal mínima, afastando a alegação de abusividade da cláusula contratual que limita a cobertura à rede conveniada.
Para concursos, essa decisão é relevante porque pacifica a divergência entre as Turmas do STJ, consolidando o entendimento de que a restrição contratual não é abusiva, mas sim inerente ao plano de saúde, e que o reembolso é uma exceção vinculada a situações de necessidade ou urgência.